Histoire
Avant 1997, la couverture publique des médicaments au Québec se limitait essentiellement aux personnes âgées de 65 ans ou plus et aux prestataires de l'aide sociale. Une part importante de la population active, sans assurance collective, devait assumer seule le coût de ses médicaments d'ordonnance.
Au milieu des années 1990, le gouvernement du Québec confie à un comité d'experts présidé par Claude Castonguay l'examen des options permettant d'étendre la protection à l'ensemble des citoyens. Les travaux de ce comité inspirent un modèle mixte combinant l'assurance collective privée existante et un régime public pour les personnes qui n'y ont pas accès.
La Loi sur l'assurance médicaments est adoptée par l'Assemblée nationale en 1996, sous le gouvernement du Parti québécois, alors que Jean Rochon est ministre de la Santé et des Services sociaux. Le régime est mis en œuvre par étapes : les personnes âgées et les prestataires de l'aide financière de dernier recours y sont intégrés en 1996, puis l'ensemble des personnes sans assurance privée, appelées « adhérents », le 1er janvier 1997.
Depuis sa création, le régime a fait l'objet de modifications successives touchant les catégories de personnes exemptées de contribution, les modalités de calcul de la contribution, l'évaluation des médicaments et les règles de remboursement. Le Règlement sur le régime général d'assurance médicaments précise les modalités d'application de la loi.
Principes et admissibilité
La loi vise à assurer à la population admissible un accès raisonnable et équitable aux médicaments requis par son état de santé. Elle prévoit une protection de base accordée sans égard au risque lié à l'état de santé de la personne.
Obligation d'être assuré
Toute personne établie au Québec de façon permanente et admissible à l'assurance maladie doit être couverte par une assurance médicaments. La répartition entre régime privé et régime public obéit aux règles suivantes :
- une personne admissible à un régime d'assurance collective ou à un régime d'avantages sociaux, notamment par son emploi, son ordre professionnel ou son association, doit y adhérer ;
- elle doit en faire bénéficier son conjoint et ses enfants admissibles, à moins que ceux-ci ne soient déjà couverts par un autre régime privé ;
- le régime public administré par la RAMQ s'adresse en général aux personnes qui n'ont pas accès à une couverture privée.
Personnes de 65 ans ou plus
À 65 ans, une personne est en principe inscrite au régime public. Lorsqu'elle a accès à un régime privé, des règles particulières déterminent si elle conserve celui-ci ou si elle est couverte par la RAMQ pour la protection de base.
Personnes à charge
Les enfants et certains jeunes adultes aux études à temps plein qui répondent aux critères réglementaires sont couverts par le régime de leurs parents, qu'il soit public ou privé.
Contribution des assurés
Le financement du régime public repose à la fois sur les fonds publics et sur la contribution des personnes assurées.
Prime annuelle
Les personnes couvertes par le régime public paient une prime annuelle établie en fonction de leur revenu familial. Cette prime est calculée et perçue au moyen de la déclaration de revenus du Québec.
Contribution au moment de l'achat
Lors de l'achat d'un médicament couvert en pharmacie, la personne assurée peut devoir payer :
- une franchise, montant fixe déduit chaque mois du coût des médicaments ;
- une coassurance, pourcentage du coût restant après la franchise ;
- jusqu'à concurrence d'une contribution maximale, au-delà de laquelle les médicaments couverts sont payés en totalité par le régime pour la période visée.
Les montants varient selon la catégorie de personnes et sont indexés périodiquement. Les tarifs en vigueur sont publiés par la RAMQ, qui précise la période d'application de chaque barème.
Couverture sans contribution
Certaines catégories de personnes reçoivent leurs médicaments couverts sans franchise ni coassurance, notamment :
- les détenteurs d'un carnet de réclamation délivré dans le cadre des programmes d'aide financière de dernier recours ;
- les enfants et certains jeunes adultes à charge ;
- les personnes de 65 ans ou plus qui reçoivent une proportion élevée du Supplément de revenu garanti.
Les conditions exactes de ces exemptions sont fixées par la loi, le règlement et les directives de la RAMQ.
Liste des médicaments
Les médicaments couverts par le régime sont ceux inscrits à la liste des médicaments établie en vertu de la Loi sur l'assurance médicaments, sous réserve des règles et indications de paiement qui s'y appliquent. La RAMQ publie et met à jour cette liste.
Évaluation et inscription
L'inscription d'un médicament à la liste repose sur une évaluation scientifique portant notamment sur sa valeur thérapeutique, son rapport coût-efficacité et ses conséquences pour la santé de la population et pour le système de santé. Depuis 2011, cette évaluation relève de l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS), qui formule des recommandations au ministre de la Santé et des Services sociaux, à qui revient la décision d'inscription.
Catégories particulières
La liste comprend des médicaments remboursés de façon générale et des médicaments d'exception, dont le paiement est assujetti à des indications reconnues précises. Une mesure du patient d'exception permet, dans certaines circonstances, le remboursement d'un médicament non inscrit lorsque la situation clinique d'une personne le justifie.
Portée pour les régimes privés
La liste établit le contenu minimal de la protection de base. Les régimes d'assurance collective doivent offrir une couverture au moins équivalente à celle du régime public, ce qui fait de la liste une référence pour l'ensemble des assurés québécois.
Administration
Le volet public du régime est administré par la Régie de l'assurance maladie du Québec, organisme gouvernemental relevant du ministre de la Santé et des Services sociaux. La RAMQ inscrit les personnes au régime public, rémunère les pharmaciens pour les médicaments et services couverts, publie la liste des médicaments et diffuse les montants de contribution applicables.
Les sommes affectées au régime public sont comptabilisées dans le Fonds de l'assurance médicaments, alimenté notamment par les primes des assurés et par des crédits budgétaires du gouvernement du Québec.
Le volet privé est assumé par les assureurs et les administrateurs de régimes d'avantages sociaux, qui doivent respecter les exigences de la loi, notamment l'obligation d'offrir la protection de base et le plafonnement de la contribution des participants.
Les pharmaciens communautaires jouent un rôle central dans le fonctionnement du régime : ils exécutent les ordonnances, vérifient la couverture de la personne et perçoivent la part payable par celle-ci. Leurs conditions de rémunération par la RAMQ font l'objet d'ententes négociées entre le ministre et l'Association québécoise des pharmaciens propriétaires.
Enjeux et débats
Depuis son instauration, le régime général d'assurance médicaments suscite des débats récurrents dans la société québécoise.
Coûts
La croissance des dépenses en médicaments, liée au vieillissement de la population, à l'arrivée de médicaments novateurs à coût élevé et à l'augmentation du nombre d'ordonnances, exerce une pression sur le régime public comme sur les régimes collectifs. Diverses mesures visent à contenir ces coûts, dont le remboursement des médicaments génériques, la négociation des prix avec les fabricants, notamment dans le cadre de l'Alliance pancanadienne pharmaceutique, et l'évaluation pharmacoéconomique des nouveaux produits.
Modèle mixte ou régime entièrement public
Des chercheurs, des syndicats et des groupes de la société civile plaident pour un régime d'assurance médicaments entièrement public et universel, en soulignant les écarts de primes et de couverture entre assurés privés et publics. D'autres acteurs défendent le maintien du modèle mixte, qui s'appuie sur l'assurance collective existante.
Relations avec le gouvernement fédéral
L'adoption par le Parlement du Canada, en 2024, d'une loi fédérale sur l'assurance médicaments a relancé la question de l'articulation entre les initiatives fédérales et le régime québécois. Le gouvernement du Québec, qui considère la santé comme une compétence provinciale, revendique la possibilité de se retirer de tout programme fédéral en la matière avec pleine compensation financière, en invoquant l'existence de son propre régime depuis 1997.