Statut et cadre légal
La Régie de l'assurance maladie du Québec est une personne morale de droit public créée par sa loi constitutive, la Loi sur la Régie de l'assurance maladie du Québec (RLRQ, chapitre R-5). Elle exerce ses attributions principales en application de la Loi sur l'assurance maladie (RLRQ, chapitre A-29), qui définit les services assurés, les conditions d'admissibilité au régime et les rapports avec les professionnels de la santé.
La Régie relève du ministre responsable de la santé et des services sociaux et fait partie de l'appareil administratif du gouvernement du Québec. Sa mission, telle qu'elle la présente, consiste à administrer et à appliquer le régime d'assurance maladie du Québec ainsi que les autres programmes que la loi ou le gouvernement lui confient.
À ce cadre s'ajoutent les dispositions législatives et réglementaires relatives au régime public d'assurance médicaments, ainsi que les ententes négociées entre le gouvernement et les fédérations de professionnels de la santé, dont la Régie assure l'application sur le plan de la rémunération.
L'organisme est dirigé par un conseil d'administration et par un président-directeur général ; il est assujetti aux obligations de reddition de comptes applicables aux organismes publics québécois, notamment la publication d'un rapport annuel de gestion.
Origines et évolution
La création de la Régie s'inscrit dans le mouvement d'édification de l'État-providence québécois amorcé durant la Révolution tranquille. Après l'instauration d'une assurance hospitalisation publique au début des années 1960, le Québec adopte à la fin de la décennie une loi sur l'assurance maladie qui étend la couverture publique aux services médicaux. La Régie est instituée pour implanter ce régime et répondre aux besoins de la population en matière d'accès aux soins ; le régime d'assurance maladie entre en vigueur au début des années 1970.
Au fil des décennies, le mandat de l'organisme s'est élargi bien au-delà de la seule rémunération des services médicaux :
- gestion de l'admissibilité et du fichier des personnes assurées ;
- délivrance et renouvellement de la carte d'assurance maladie ;
- administration du régime public d'assurance médicaments, mis en place en 1997, qui rend la couverture des médicaments obligatoire pour l'ensemble de la population, par un régime public ou par un régime privé collectif ;
- administration de programmes particuliers confiés par le gouvernement, par exemple en matière d'aides techniques, de services dentaires ou de procréation assistée, selon les modalités prévues par la réglementation en vigueur.
L'informatisation progressive des échanges avec les établissements, les cabinets et les pharmacies a transformé les modes de traitement des demandes de paiement et des inscriptions, désormais possibles en ligne dans la plupart des cas.
Régime d'assurance maladie
Le régime d'assurance maladie couvre les services médicalement nécessaires dispensés par des professionnels participant au régime public, au premier chef les médecins omnipraticiens et spécialistes, ainsi que certains services rendus par des dentistes et des optométristes selon les conditions prévues par la loi.
L'accès aux services couverts est présenté comme universel pour les personnes assurées, sur présentation d'une carte d'assurance maladie valide. La Régie établit l'admissibilité au régime à partir de critères liés notamment à la résidence au Québec et au statut de la personne au Canada ; certaines situations comportent un délai de carence avant la prise d'effet de la couverture. L'inscription et la réinscription au régime relèvent de la Régie, qui met à la disposition du public des services en ligne et téléphoniques à cette fin.
La Régie n'est pas un dispensateur de soins : elle ne gère ni hôpitaux ni cliniques. Son rôle est celui d'un payeur public et d'un administrateur de l'admissibilité. À ce titre, elle vérifie la conformité des demandes de paiement transmises par les professionnels et exerce un contrôle sur la rémunération versée, conformément aux ententes en vigueur.
Les services qui ne sont pas assurés par le régime public peuvent demeurer à la charge des personnes ou d'assureurs privés, selon les règles applicables.
Régime public d'assurance médicaments
La Régie administre le régime public d'assurance médicaments, auquel sont inscrites les personnes qui n'ont pas accès à un régime privé collectif, de même que certaines catégories de personnes visées par la loi, notamment des prestataires d'une aide financière de dernier recours et des personnes âgées selon leur situation.
Selon la Régie, le régime couvre plus de 8 000 médicaments inscrits aux listes établies par le ministre. Certaines personnes assurées y sont couvertes sans contribution financière, en fonction de leur situation ; pour les autres, la participation comporte une prime annuelle perçue par le régime fiscal, une franchise et une coassurance, dans les limites d'une contribution maximale. Les paramètres financiers du régime sont révisés périodiquement et publiés sous forme de tarifs en vigueur.
Le régime instaure ainsi une couverture obligatoire des médicaments d'ordonnance pour l'ensemble de la population québécoise, partagée entre un volet public administré par la Régie et des régimes privés collectifs devant offrir une protection au moins équivalente.
Des mesures d'exception permettent le remboursement de médicaments non inscrits aux listes, sur autorisation, lorsque des conditions cliniques particulières sont remplies.
Services et relations avec les clientèles
La Régie s'adresse à deux grandes clientèles.
Les citoyens. Ils s'adressent à l'organisme pour l'inscription au régime, la demande ou le renouvellement de la carte d'assurance maladie, le changement d'adresse, l'inscription au régime public d'assurance médicaments, le remboursement de certains frais engagés hors du Québec selon les règles applicables et l'accès à divers programmes. La Régie diffuse ses coordonnées, ses heures d'ouverture et ses services en ligne sur son site institutionnel ; des renseignements complémentaires sont également publiés sur le portail gouvernemental Québec.ca.
Les professionnels de la santé et les dispensateurs. Les professionnels de la santé et les dispensateurs concernés transmettent à la Régie leurs demandes de paiement et consultent les renseignements qu'elle publie à leur intention. La Régie assure la gestion des ententes de rémunération et la vérification de la conformité des sommes réclamées.
L'organisme traite les renseignements nécessaires à la gestion et au contrôle des régimes qu'il administre, dans le respect des règles applicables à la protection des renseignements personnels.
Place dans le système de santé québécois
La Régie constitue le principal organisme payeur du système de santé québécois pour les services médicaux et les médicaments couverts. Elle se distingue des établissements du réseau de la santé et des services sociaux, qui dispensent les soins, et du ministère responsable, qui définit les orientations, les listes de médicaments et le cadre financier.
Ses activités se situent ainsi à la jonction de trois ensembles : le cadre législatif provincial, les ententes avec les fédérations professionnelles et les attentes de la population en matière d'accès aux soins. Les débats publics touchant la Régie portent fréquemment sur les délais de traitement des demandes, la validité des cartes d'assurance maladie, la couverture de nouveaux médicaments, le coût du régime d'assurance médicaments et les mécanismes de contrôle de la rémunération médicale.
Sur le plan canadien, le régime administré par la Régie s'inscrit dans le cadre général d'une assurance santé publique de compétence provinciale, articulée aux ententes fédérales de transfert en santé. Des mécanismes applicables entre les provinces et les territoires encadrent la couverture des personnes assurées du Québec lorsqu'elles reçoivent des soins ailleurs au Canada.