Définition
La sécurisation culturelle est une démarche continue qui vise à offrir aux membres des Premières Nations et aux Inuit des soins et des services sociaux exempts de discrimination, dans lesquels leurs réalités culturelles, linguistiques et historiques, ainsi que leurs savoirs et pratiques de santé, sont pris en compte. Elle a pour objectif de réduire les iniquités d’accès et de résultats de santé entre les populations autochtones et le reste de la population.
L’approche comporte deux niveaux complémentaires :
- le niveau individuel, qui concerne la relation entre une personne et un intervenant : écoute, communication, respect des valeurs et des pratiques, conscience de ses propres biais ;
- le niveau organisationnel, qui porte sur la structure des services, les politiques, les procédures, la gouvernance et les responsabilités institutionnelles susceptibles de produire ou de reproduire des inégalités.
Un principe central de l’approche veut que ce soit la personne qui reçoit les soins, et non le professionnel ou l’établissement, qui détermine si l’expérience a été sécurisante. La sécurisation culturelle se distingue ainsi d’une simple adaptation de façade : elle suppose un examen des rapports de pouvoir entre soignants et soignés et des effets durables de l’histoire coloniale sur la confiance envers les institutions publiques.
Origines du concept
Le concept de sécurité culturelle (cultural safety) a été formulé en Nouvelle-Zélande à la fin des années 1980 et au cours des années 1990, notamment par l’infirmière et chercheuse maorie Irihapeti Ramsden, dans le contexte de la formation infirmière et des relations entre la population maorie et le système de santé. Le terme maori associé est kawa whakaruruhau.
Le concept a ensuite été repris au Canada, en particulier dans les milieux de la santé autochtone, de la formation infirmière et médicale et de la santé publique. Au Québec, l’expression « sécurisation culturelle » s’est imposée pour souligner le caractère de processus continu, plutôt que d’état atteint une fois pour toutes.
L’approche s’inscrit dans un mouvement plus large de reconnaissance des séquelles des politiques coloniales, dont les pensionnats autochtones, sur la santé physique, mentale et sociale des Premières Nations et des Inuit, et de la méfiance qui en découle envers les services publics. Les travaux de la Commission de vérité et réconciliation du Canada, dont le rapport final a été publié en 2015, ont contribué à faire de l’accès équitable aux soins un enjeu de réconciliation.
Contexte québécois
Au Québec, la sécurisation culturelle a pris une importance accrue à la suite de deux événements majeurs.
Commission Viens
La Commission d’enquête sur les relations entre les Autochtones et certains services publics au Québec : écoute, réconciliation et progrès, présidée par le juge à la retraite Jacques Viens, a déposé son rapport final le 30 septembre 2019. Elle y conclut à l’existence de discrimination systémique envers les Autochtones dans plusieurs services publics, dont les services de santé et les services sociaux, et formule de nombreux appels à l’action, dont plusieurs portent sur la sécurisation culturelle.
Décès de Joyce Echaquan
Le 28 septembre 2020, Joyce Echaquan, femme atikamekw de Manawan, meurt au Centre hospitalier de Lanaudière, à Joliette, après avoir diffusé en direct une vidéo dans laquelle elle subit des propos dénigrants de membres du personnel. L’événement suscite une vive réaction au Québec et au Canada. La coroner Géhane Kamel, dans son rapport rendu public en octobre 2021, recommande notamment que le gouvernement reconnaisse l’existence du racisme systémique et s’engage à l’éliminer.
Le Conseil des Atikamekw de Manawan et le Conseil de la Nation atikamekw ont, à la suite de ce décès, rédigé le Principe de Joyce, qui vise à garantir à tous les Autochtones un droit d’accès équitable, sans discrimination, aux services sociaux et de santé.
Document de référence ministériel
En 2021, le ministère de la Santé et des Services sociaux publie La sécurisation culturelle en santé et en services sociaux, document destiné notamment aux gestionnaires du réseau. Élaboré en concertation avec des partenaires des Premières Nations et des Inuit, il présente des principes et des pratiques pour implanter l’approche dans les établissements.
Cadre législatif
La Loi instaurant l’approche de sécurisation culturelle au sein du réseau de la santé et des services sociaux a été sanctionnée le 5 décembre 2024. Elle assujettit Santé Québec et les établissements du réseau à l’approche de sécurisation culturelle envers les membres des Premières Nations et les Inuit.
La loi prévoit principalement :
- que les mesures de sécurisation culturelle soient élaborées avec les représentants des Premières Nations et des Inuit ;
- que ces mesures tiennent compte des réalités culturelles, spirituelles et historiques des personnes ;
- qu’elles favorisent le partenariat et la communication entre les intervenants, les personnes soignées et leurs proches ;
- que la formation continue en la matière soit obligatoire pour le personnel ;
- l’adaptation de l’offre de services, notamment par l’embauche de personnel autochtone et l’accès à des ressources d’accompagnement ;
- l’obligation, pour les établissements, de rendre compte annuellement à Santé Québec des pratiques mises en œuvre ;
- la création d’un comité national chargé de conseiller le ministre.
Le cadre légal vise expressément les Premières Nations et les Inuit. Il ne s’étend pas, en tant que tel, à l’ensemble des groupes culturels présents au Québec, même si certains principes de l’approche peuvent inspirer des pratiques plus larges d’équité en santé.
La loi s’insère dans la réorganisation du réseau public amorcée avec la création de Santé Québec, société d’État chargée de la coordination opérationnelle des établissements publics de santé et de services sociaux.
Mise en œuvre dans le réseau
Dans les établissements, la sécurisation culturelle se traduit par un ensemble de mesures qui touchent à la fois l’accueil, les soins et la gestion. Les pratiques couramment mises de l’avant comprennent :
- la formation du personnel sur l’histoire, les réalités contemporaines et les déterminants de la santé des Premières Nations et des Inuit, ainsi que sur les biais et la discrimination ;
- l’accompagnement et la navigation : présence d’agents de liaison, d’accompagnateurs ou d’intervenants autochtones qui facilitent le parcours de soins ;
- l’interprétariat et l’adaptation linguistique, notamment pour les personnes dont la langue première est une langue autochtone ;
- l’adaptation des milieux : espaces d’accueil, possibilité de recourir à des pratiques traditionnelles ou spirituelles, présence des proches ;
- le partenariat avec les communautés, les organisations autochtones et les services de santé autochtones locaux ;
- la gestion des plaintes et des mécanismes de rétroaction adaptés.
Plusieurs établissements régionaux ont créé des pages et des services dédiés à la sécurisation culturelle, à l’image de Santé Québec dans les Laurentides. Le document ministériel de 2021 sert de cadre de référence aux gestionnaires pour planifier ces mesures, tandis que la loi de 2024 en fait une obligation et y ajoute une reddition de comptes annuelle.
Les ordres professionnels participent également à la diffusion de l’approche. Le Collège des médecins du Québec a ainsi publié des documents fondateurs et des contenus de sensibilisation sur la sécurisation culturelle à l’intention des médecins et des futurs médecins.
Compétence culturelle et sécurisation culturelle
La sécurisation culturelle est souvent distinguée de la compétence culturelle, notion voisine employée dans la formation des professionnels de la santé.
| Aspect | Compétence culturelle | Sécurisation culturelle |
|---|---|---|
| Objet principal | Connaissances et habiletés du soignant au sujet d’une autre culture | Rapports de pouvoir, biais et structures qui produisent des inégalités |
| Niveau d’action | Surtout individuel | Individuel et organisationnel |
| Évaluation | Par le professionnel ou l’institution | Par la personne qui reçoit les soins |
| Nature | Acquisition de compétences | Démarche réflexive continue |
La compétence culturelle met l’accent sur l’acquisition de connaissances relatives à « l’autre culture ». La sécurisation culturelle demande en outre au professionnel de réfléchir à sa propre position, à ses attitudes et aux effets des institutions sur les personnes autochtones. Le Collège des médecins du Québec présente les deux notions comme complémentaires, la sécurisation culturelle constituant un objectif plus large qui englobe la remise en question des pratiques et des structures.
Débats et enjeux
L’adoption d’une approche de sécurisation culturelle fait l’objet d’un large consensus de principe, mais plusieurs débats entourent sa mise en œuvre au Québec.
Le premier concerne la reconnaissance du racisme systémique. Des organisations autochtones, dont l’Assemblée des Premières Nations Québec-Labrador, ainsi que la coroner chargée d’enquêter sur le décès de Joyce Echaquan, ont demandé cette reconnaissance, que le gouvernement du Québec n’a pas faite. L’absence de référence explicite au Principe de Joyce dans le cadre législatif a aussi été relevée par des représentants autochtones.
Un deuxième enjeu porte sur la gouvernance : des organisations autochtones revendiquent un rôle décisionnel dans la conception et l’évaluation des mesures, plutôt qu’un simple rôle consultatif, ainsi que le respect de leur autonomie en matière de santé.
D’autres enjeux concernent la capacité du réseau à offrir une formation de qualité à l’ensemble du personnel, à recruter et à retenir du personnel autochtone, à assurer des services d’interprétariat et d’accompagnement en région éloignée, et à mesurer concrètement les effets de l’approche sur l’expérience des patients et sur les résultats de santé.
Enfin, la portée de l’approche fait l’objet de réflexions : si la loi vise les Premières Nations et les Inuit, certains intervenants s’interrogent sur l’application de principes semblables à d’autres populations confrontées à des obstacles dans l’accès aux soins.