Définition
Au Québec, l'expression « frais accessoires » désigne toute somme demandée à une personne assurée pour des services, des fournitures ou d'autres frais liés à la prestation d'un service assuré, c'est-à-dire un service dont le coût est couvert par le régime public d'assurance maladie administré par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ).
La notion vise notamment :
- les coûts de fonctionnement du cabinet ou de la clinique ;
- les biens, médicaments, fournitures ou équipements requis pour fournir le service assuré ;
- les frais administratifs exigés à l'occasion d'une consultation ou d'un examen couvert.
La notion se distingue de la facturation de services non assurés ou non considérés comme assurés, qui peuvent être légalement facturés aux patients. Elle se distingue aussi des honoraires exigés par les médecins non participants au régime public, lesquels exercent entièrement en dehors du système de rémunération de la RAMQ et fixent eux-mêmes leurs tarifs.
La question des frais accessoires s'inscrit dans le débat plus large sur la gratuité et l'universalité des soins de santé, principes qui encadrent le financement public de la santé au Canada.
Cadre juridique
Le cadre applicable repose principalement sur la Loi sur l'assurance maladie (RLRQ, chapitre A-29) et sur ses règlements d'application.
Interdiction légale
La loi interdit à quiconque de réclamer ou de recevoir, directement ou indirectement, un paiement pour les frais engagés afin de fournir un service assuré, que ce service soit rendu par un professionnel soumis à l'application d'une entente conclue avec le gouvernement ou par un professionnel désengagé. L'interdiction s'étend aux coûts de fonctionnement du cabinet et aux biens ou équipements nécessaires au service assuré.
Règlement de 2017
Le Règlement abolissant les frais accessoires liés à la dispensation des services assurés et régissant les frais de transport des échantillons biologiques (RLRQ, chapitre A-29, r. 7.1) précise la portée de l'abolition et établit l'unique exception admise.
Exception pour le transport d'échantillons
Le règlement autorise la réclamation de frais de transport pour certains échantillons biologiques, selon les plafonds suivants :
| Type d'échantillon | Montant maximal |
|---|---|
| Échantillons comprenant un prélèvement sanguin | 15 $ |
| Tout autre échantillon | 5 $ |
Ce montant ne peut être réclamé qu'une seule fois pour les échantillons d'une même personne acheminés au même établissement ou au même laboratoire.
Historique de la controverse
Pendant plusieurs années, de nombreuses cliniques médicales québécoises ont exigé des patients des sommes pour des gouttes ophtalmiques, des anesthésiants, des pansements, des examens réalisés en cabinet ou des frais dits administratifs, en marge de services pourtant couverts par la RAMQ. L'encadrement de ces pratiques était jugé flou, et les montants variaient d'un établissement à l'autre.
Avis du Protecteur du citoyen (2015)
En octobre 2015, le Protecteur du citoyen a publié un avis sur les frais accessoires en matière de santé et de services sociaux, dans lequel il s'inquiétait des effets de ces frais sur l'accessibilité aux soins.
Rapport du Vérificateur général
Dans son rapport pour l'année 2016-2017 (tome du printemps), le Vérificateur général du Québec a consacré un chapitre aux frais facturés en clinique pour les services médicaux. Le rapport a conclu que ces frais étaient mal encadrés par le gouvernement et que le contrôle exercé sur leur facturation était insuffisant.
Contexte fédéral
La controverse a aussi une dimension fédérale : la Loi canadienne sur la santé décourage la facturation aux patients de frais pour des services médicalement nécessaires, et le gouvernement fédéral peut réduire ses transferts aux provinces qui tolèrent ces pratiques. Cette pression a pesé dans la décision québécoise de mettre fin aux frais accessoires.
Abolition de 2017
Après avoir envisagé de réglementer les frais accessoires en les plafonnant, le gouvernement du Québec a choisi de les abolir pour les services assurés. L'interdiction est entrée en vigueur le 26 janvier 2017, en même temps que le règlement qui en précise l'application.
Le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié des orientations sur l'abolition des frais facturés aux personnes assurées, destinées aux professionnels et aux cliniques, ainsi qu'une analyse d'impact réglementaire du règlement. Ces documents décrivent les catégories de frais visées et les modalités de mise en œuvre.
Depuis cette date :
- aucun frais lié à un service assuré ne peut être exigé d'une personne assurée, sauf l'exception relative au transport des échantillons biologiques ;
- les coûts autrefois facturés aux patients relèvent du financement public ou de l'organisation interne des cabinets ;
- la RAMQ est chargée de traiter les plaintes et de récupérer les sommes perçues illégalement.
La mesure s'applique tant aux cabinets privés qu'aux autres milieux où sont rendus des services assurés par des professionnels participant au régime ou désengagés.
Facturation permise
L'abolition des frais accessoires n'a pas supprimé toute forme de facturation directe aux patients.
Services non assurés
Les services non assurés ou non considérés comme assurés par le régime public peuvent être facturés. Les médecins qui les offrent doivent afficher les tarifs applicables à la vue des patients. Lorsqu'un paiement est exigé, une facture détaillée doit être remise ; elle précise les frais ou services facturés et rappelle le droit de la personne de demander le remboursement de tout montant réclamé contrairement à la loi.
Médecins non participants
Les médecins non participants au régime public ne sont pas soumis aux mêmes règles de facturation que ceux rémunérés par la RAMQ. Ils fixent eux-mêmes leurs honoraires, et les consultations sont entièrement aux frais de la personne, sans remboursement par le régime public.
Transport d'échantillons
La seule exception visant un service assuré concerne le transport de certains échantillons biologiques vers un établissement ou un laboratoire, aux montants maximaux de 15 $ ou de 5 $ selon le type d'échantillon.
Cette coexistence d'interdictions et de facturations permises explique la persistance de questions chez les patients quant à la légalité de certains montants exigés en clinique.
Recours et remboursement
Une personne assurée qui estime avoir payé des frais contraires à la Loi sur l'assurance maladie peut s'adresser à la RAMQ.
Conditions
La RAMQ examine les paiements reçus contrairement à la loi et peut rembourser la personne assurée lorsque celle-ci détient une preuve écrite du paiement. La demande doit être présentée dans un délai de cinq ans à compter du paiement. La RAMQ indique que les factures détaillées et la preuve de paiement font partie des pièces requises.
Recouvrement
La loi prévoit des mesures de recouvrement auprès du professionnel ou du tiers qui a réclamé ou reçu le paiement. La RAMQ peut ainsi récupérer les sommes remboursées aux patients.
Information au public
Le gouvernement du Québec et la RAMQ diffusent des pages d'information et des foires aux questions qui décrivent les frais interdits, les services pouvant être facturés et la démarche de plainte. L'obligation faite aux médecins de rappeler, sur la facture, le droit au remboursement vise aussi à informer les patients de leurs recours.