Définition et portée
Les infections nosocomiales, aussi appelées infections associées aux soins de santé, sont des infections acquises au cours d'un épisode de soins administrés par un établissement du réseau de la santé et des services sociaux, quel que soit le lieu où ces soins sont donnés. La définition couvre donc les soins prodigués en centre hospitalier, en centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), en réadaptation, en clinique ambulatoire ou à domicile.
Ces infections peuvent toucher les usagers, mais aussi le personnel et d'autres personnes présentes dans les milieux de soins, comme les visiteurs et les proches aidants. Elles sont causées par divers agents : bactéries, dont certaines sont résistantes aux antibiotiques, virus respiratoires ou gastro-intestinaux, et champignons.
La prévention et le contrôle des infections (PCI) regroupent l'ensemble des pratiques, politiques et activités organisationnelles destinées à empêcher l'apparition de ces infections, à détecter rapidement les cas et à limiter leur transmission. Au Québec, la PCI est considérée à la fois comme une composante de la qualité et de la sécurité des soins et comme un domaine de santé publique, puisque la transmission en milieu de soins peut avoir des répercussions au-delà des établissements.
Historique
Une prise de conscience au début des années 2000
La PCI existe depuis plusieurs décennies dans les hôpitaux québécois, mais elle a acquis une place centrale dans les politiques publiques au milieu des années 2000. Les éclosions de diarrhées associées à Clostridioides difficile (alors appelé Clostridium difficile) survenues dans plusieurs hôpitaux québécois en 2003 et 2004, liées à une souche particulièrement virulente, ont fortement marqué le réseau et l'opinion publique.
À la suite de ces événements, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a mis sur pied un comité d'examen sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales, dont le rapport a été publié en 2005. Les programmes provinciaux de surveillance obligatoire ont été instaurés dans la même période, et leurs résultats sont diffusés depuis 2005.
Des plans d'action successifs
Le MSSS a ensuite encadré les efforts du réseau au moyen de plans d'action ministériels successifs, dont un plan couvrant la période 2010-2015, ayant fait l'objet d'un état d'avancement des travaux, et un plan couvrant la période 2015-2020, dont un bilan et des faits saillants ont été publiés par la suite. Ces plans témoignent des orientations et des travaux de leurs périodes respectives.
La pandémie de COVID-19
La pandémie de COVID-19, à partir de 2020, a mis en lumière l'importance de la PCI dans l'ensemble des milieux de soins et d'hébergement, en particulier dans les CHSLD, où des éclosions importantes se sont produites. Elle a ravivé les débats sur les effectifs en PCI, la formation du personnel et l'application des mesures dans les milieux de vie.
Cadre et organisation
Responsabilité des établissements
Au Québec, les établissements de santé et de services sociaux sont les premiers responsables de la prévention et du contrôle des infections. Chacun doit se doter d'un programme de PCI structuré, adapté à sa mission et à ses activités. Ce programme mobilise les gestionnaires, les équipes cliniques et le personnel de soutien, notamment les services d'hygiène et de salubrité.
Dans les établissements, la PCI est généralement portée par une équipe spécialisée composée d'infirmières en prévention et contrôle des infections et de médecins microbiologistes-infectiologues, sous l'autorité d'un comité de PCI relevant de la direction.
Cadre de référence ministériel
Le MSSS a publié un cadre de référence à l'intention des établissements de santé et de services sociaux du Québec, accompagné d'un document sommaire en 2017. Ce cadre organise les activités de PCI autour de sept champs :
- la surveillance ;
- les politiques, les procédures et les mesures de soutien ;
- l'éducation et la formation ;
- l'évaluation et l'amélioration ;
- la communication et l'information ;
- la gestion des éclosions ;
- la gestion des risques.
Acteurs provinciaux et régionaux
À l'échelle provinciale, le MSSS fixe les orientations, tandis que l'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) fournit l'expertise scientifique. Les directions régionales de santé publique, comme celle de Montréal, soutiennent les établissements de leur territoire, suivent l'évolution des éclosions et diffusent de l'information aux professionnels et partenaires.
Surveillance provinciale
La surveillance constitue le premier champ d'activité du cadre de référence. Elle permet de mesurer la fréquence des infections, de comparer les établissements entre eux, de détecter les tendances et d'évaluer l'effet des mesures de prévention.
Le programme SPIN
La surveillance provinciale est soutenue par le Comité de surveillance provinciale des infections nosocomiales (SPIN). Les programmes de surveillance obligatoire portent sur des infections ou des micro-organismes jugés prioritaires, notamment :
- les diarrhées associées à Clostridioides difficile ;
- les bactériémies à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) ;
- les infections ou colonisations à entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) ;
- les bactériémies nosocomiales panhospitalières ;
- les bacilles à Gram négatif producteurs de carbapénémases.
Les établissements visés déclarent leurs cas selon des définitions standardisées, ce qui permet de produire des taux comparables. Les résultats de ces programmes sont publiés par l'INSPQ depuis 2005, sous forme de rapports périodiques et de tableaux de bord.
Le Comité sur les infections nosocomiales du Québec
Le Comité sur les infections nosocomiales du Québec (CINQ), rattaché à l'INSPQ, analyse les enjeux liés aux infections associées aux soins et formule des recommandations à l'intention du réseau. Ses avis portent notamment sur la gestion de micro-organismes particuliers, la conduite à tenir lors d'éclosions et l'organisation des services de PCI.
Mesures de prévention
Les mesures de prévention reposent sur l'application de pratiques adaptées au risque infectieux. Elles varient selon l'agent infectieux en cause, le type de soins et le milieu clinique.
Pratiques de base
Les pratiques de base s'appliquent à tous les usagers, en tout temps. Elles comprennent notamment :
- l'hygiène des mains, considérée comme la mesure la plus fondamentale ;
- le port d'équipements de protection individuelle selon le risque d'exposition ;
- l'hygiène et l'étiquette respiratoires ;
- le nettoyage et la désinfection de l'environnement et du matériel de soins ;
- la gestion sécuritaire des objets piquants ou tranchants.
Précautions additionnelles
Lorsqu'un usager est porteur ou soupçonné d'être porteur d'un agent transmissible, des précautions additionnelles s'ajoutent selon le mode de transmission : contact, gouttelettes ou voie aérienne. Elles peuvent comprendre l'hébergement en chambre individuelle, le regroupement des cas et l'usage d'équipements spécifiques.
Formation et gestion des éclosions
La formation continue du personnel, l'évaluation de l'application des pratiques et la gestion structurée des éclosions complètent le dispositif. L'INSPQ publie des guides et des recommandations destinés aux équipes de soins et de PCI, qui servent de référence aux établissements pour l'élaboration de leurs politiques et procédures. L'usage judicieux des antibiotiques, qui limite l'émergence de bactéries résistantes, est également étroitement lié à la PCI.
Enjeux
La prévention et le contrôle des infections nosocomiales demeurent un enjeu constant pour le réseau québécois de la santé et des services sociaux. Plusieurs défis sont régulièrement soulevés par les instances de santé publique et les établissements.
- Résistance aux antimicrobiens : l'émergence de bactéries multirésistantes, notamment les bacilles à Gram négatif producteurs de carbapénémases, complique le traitement des infections et exige des mesures de dépistage et d'isolement.
- Diversité des milieux de soins : la définition québécoise couvre l'ensemble des lieux où le réseau administre des soins. L'application des mesures de PCI dans les milieux de vie, comme les CHSLD, et dans les soins à domicile pose des défis différents de ceux des centres hospitaliers.
- Ressources et expertise : le maintien d'équipes de PCI suffisantes et formées, ainsi que la disponibilité de personnel en hygiène et salubrité, sont des conditions de mise en œuvre des programmes.
- Infrastructures : la configuration des installations, notamment le nombre de chambres individuelles et de salles de bain privées, influence la capacité des établissements à limiter la transmission.
- Virus respiratoires : les éclosions saisonnières d'influenza, de COVID-19 et d'autres virus respiratoires sollicitent chaque année les équipes de PCI.
La transparence envers le public, par la publication des résultats de surveillance, et l'amélioration continue fondée sur ces données font partie intégrante de l'approche québécoise.