Définition et enjeux
Selon l'information diffusée par le gouvernement du Québec, la douleur chronique est une douleur qui persiste au moins trois mois ou au-delà de la période normale de guérison d'une blessure ou d'une maladie. Elle peut être continue ou intermittente, découler de causes diverses et nuire aux activités quotidiennes, au travail, au sommeil et à la vie sociale.
La douleur chronique n'est pas considérée uniquement comme un symptôme : elle constitue un problème de santé en soi, qui requiert une évaluation adaptée et un suivi dans la durée. Les publications gouvernementales distinguent généralement la douleur chronique non cancéreuse, objet principal des travaux d'organisation des services, de la douleur liée au cancer, qui relève en grande partie des programmes d'oncologie et de soins palliatifs.
Au Québec, la prise en charge soulève des enjeux à la fois cliniques et organisationnels :
- l'accès aux cliniques spécialisées et les délais d'attente ;
- la continuité entre les services de première ligne et les services spécialisés ;
- la coordination interdisciplinaire entre médecins, infirmières, physiothérapeutes, ergothérapeutes, psychologues, pharmaciens et autres professionnels ;
- l'usage sécuritaire des opioïdes dans le traitement des douleurs persistantes ;
- la participation de la personne aux décisions et à l'autogestion de sa condition.
Ces enjeux s'inscrivent dans le cadre plus large du réseau de la santé et des services sociaux, dont les établissements publics offrent les services de première ligne, de deuxième ligne et de troisième ligne.
Plan d'action en douleur chronique 2021-2026
Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a adopté le Plan d'action en douleur chronique 2021-2026, qui constitue le principal cadre gouvernemental québécois en la matière. Le document de synthèse publié par le ministère fixe trois orientations :
- améliorer l'accès et la continuité des services pour les personnes atteintes de douleur chronique ;
- impliquer la personne dans les décisions qui la concernent et soutenir l'autogestion de sa condition ;
- soutenir des soins fondés sur les bonnes pratiques et sur les données issues de la recherche.
Le plan met l'accent sur l'approche interdisciplinaire, sur la coordination des soins entre les différents niveaux de services et sur l'usage sécuritaire des opioïdes. Il s'accompagne d'un document décrivant le continuum de soins et de services en douleur chronique, destiné à structurer les trajectoires des usagers dans le réseau.
Le plan s'adresse à la fois aux établissements, aux professionnels de la santé et des services sociaux et aux personnes atteintes. Le gouvernement du Québec diffuse, en complément, une information destinée au grand public et une autre destinée aux professionnels, afin de favoriser une compréhension commune de la condition et des recours disponibles.
Continuum de soins et organisation des services
Le continuum de soins et de services décrit par le MSSS vise à relier de façon cohérente trois niveaux d'intervention :
| Niveau | Rôle principal |
|---|---|
| Première ligne | Évaluation initiale, traitement, suivi et soutien à l'autogestion, notamment en groupe de médecine de famille |
| Services spécialisés | Cliniques de gestion de la douleur offrant une évaluation et une prise en charge interdisciplinaires |
| Services surspécialisés | Centres d'expertise en gestion de la douleur chronique, pour les situations complexes, l'enseignement et le soutien au réseau |
Les centres d'expertise en gestion de la douleur chronique contribuent à ce dispositif en soutenant les équipes des autres niveaux, en diffusant les connaissances et en prenant en charge les cas les plus complexes.
Des algorithmes de soins québécois ont été élaborés pour guider les cliniciens dans la prise en charge de certaines conditions fréquentes ou complexes, notamment :
- la lombalgie ;
- la fibromyalgie ;
- la douleur neuropathique ;
- le syndrome de douleur régionale complexe.
Ces outils visent à uniformiser les pratiques, à favoriser une prise en charge précoce en première ligne et à orienter vers les services spécialisés les personnes qui en ont besoin.
Accès aux cliniques de gestion de la douleur
Les cliniques de gestion de la douleur sont des services spécialisés offerts par des établissements publics du réseau. Elles regroupent généralement des équipes interdisciplinaires capables d'évaluer la condition de la personne sous plusieurs angles (physique, psychologique, fonctionnel et social) et de proposer un plan de traitement concerté. Le CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal, par exemple, exploite une clinique de gestion de la douleur rattachée à ses services de consultation spécialisée.
Selon l'information gouvernementale, l'accès à ces cliniques se fait sur recommandation d'un professionnel de la santé ou d'une infirmière praticienne spécialisée de première ligne. Les critères d'orientation comprennent généralement :
- une douleur persistante depuis plus de trois mois ;
- des difficultés dans la réalisation des activités quotidiennes ;
- des résultats insuffisants aux traitements déjà tentés.
Ce mode d'accès place la première ligne au cœur de la trajectoire : le médecin de famille, l'infirmière praticienne spécialisée ou l'équipe de soins primaires assure l'évaluation initiale, amorce le traitement et oriente vers le niveau spécialisé lorsque la situation le justifie. L'accès aux cliniques spécialisées et les délais qui y sont associés figurent parmi les enjeux récurrents de l'organisation des services en douleur chronique au Québec.
Approches thérapeutiques
La prise en charge de la douleur chronique repose sur une évaluation adaptée à chaque personne. Selon l'information gouvernementale, il n'existe pas de traitement unique convenant à toutes les personnes ; les interventions sont choisies en fonction de la situation, des besoins et des préférences de chacune.
Les principales composantes de la prise en charge sont :
- la pharmacothérapie, qui peut comprendre différentes classes de médicaments selon le type de douleur ;
- la réadaptation et l'activité physique adaptée, avec la contribution de professionnels comme les physiothérapeutes, les ergothérapeutes ou les kinésiologues ;
- le soutien psychologique, qui tient compte des répercussions de la douleur sur l'humeur, le sommeil et la qualité de vie ;
- les interventions médicales, dont certaines techniques réalisées dans les milieux spécialisés.
L'approche interdisciplinaire consiste à combiner ces interventions de façon coordonnée plutôt que successive. Elle s'accompagne d'un soutien à l'autogestion, par lequel la personne acquiert des connaissances et des stratégies lui permettant de mieux composer avec sa condition au quotidien.
Le Plan d'action en douleur chronique 2021-2026 accorde une attention particulière à l'usage sécuritaire des opioïdes. Cette orientation s'inscrit dans le contexte de la crise des surdoses observée au Canada et vise à concilier le soulagement de la douleur avec la prévention des risques liés à ces médicaments.
Évolution des constats
Plan d'action 2021-2026
Le plan ministériel 2021-2026 et le continuum de soins qui l'accompagne constituent le cadre de référence le plus récent. Ils structurent l'organisation des services autour de l'accès, de la continuité, de la participation de la personne et des bonnes pratiques. Des travaux de recherche publiés en 2026 portent par ailleurs sur les processus organisationnels et les pratiques cliniques en soins primaires pour la gestion de la douleur chronique.
Rapport de 2006
En 2006, l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS), dont les mandats ont ensuite été repris par l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS), a publié un rapport sur l'organisation des services de santé pour la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse. Ce rapport relevait alors :
- la fragmentation des services ;
- les délais d'attente pour l'accès aux services spécialisés ;
- des variations régionales dans l'accès aux soins.
Ces constats sont propres à la période de publication et ne décrivent pas nécessairement la situation actuelle. Ils ont toutefois contribué à faire de la hiérarchisation des services et de la coordination entre les niveaux de soins des axes durables de la planification québécoise en douleur chronique.
Contexte canadien
À l'échelle fédérale, Santé Canada a mis sur pied le Groupe de travail canadien sur la douleur, un organisme consultatif externe chargé de conseiller le gouvernement fédéral sur la compréhension, la prévention et la prise en charge de la douleur chronique au pays. Son cadre de référence précise son mandat et ses modalités de fonctionnement.
L'organisation et la prestation des soins de santé relevant principalement des provinces, la prise en charge clinique de la douleur chronique au Québec est déterminée par le MSSS et par les établissements du réseau québécois de la santé et des services sociaux. Les travaux fédéraux constituent néanmoins une référence complémentaire, notamment en matière de connaissances, de bonnes pratiques et d'usage des opioïdes.
Les orientations québécoises, axées sur l'interdisciplinarité, la coordination entre les niveaux de soins et la participation de la personne, rejoignent les grandes tendances observées ailleurs au Canada dans l'organisation des services en douleur chronique.