Cadre général
Le Québec compte onze nations autochtones : dix Premières Nations et la nation inuite. Les Premières Nations sont les Abénakis, les Anishinabeg, les Atikamekw, les Cris, les Hurons-Wendat, les Innus, les Malécites (Wolastoqiyik), les Mi'gmaq, les Mohawks et les Naskapis. Leurs communautés sont réparties sur l'ensemble du territoire, du sud de la province jusqu'au Nunavik. Une part importante de la population autochtone vit par ailleurs en milieu urbain.
La prestation des services repose sur un partage des responsabilités entre trois ordres d'acteurs :
- le gouvernement fédéral, qui exerce une responsabilité à l'égard des Indiens inscrits et des réserves en vertu de la Constitution et de la Loi sur les Indiens ;
- le gouvernement du Québec, responsable du réseau de la santé et des services sociaux et du régime d'assurance maladie ;
- les autorités autochtones, soit les conseils de bande, les organismes régionaux et les établissements nordiques.
Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) distingue deux grandes situations. La première est celle des communautés conventionnées : les Cris et les Inuit, visés par la Convention de la Baie-James et du Nord québécois de 1975, et les Naskapis, visés par la Convention du Nord-Est québécois de 1978. La seconde est celle des communautés non conventionnées, qui regroupent la majorité des communautés des Premières Nations.
Quel que soit leur lieu de résidence, les membres des Premières Nations et les Inuit ont accès aux services du réseau québécois partout dans la province. Les conditions usuelles s'appliquent, dont la présentation d'une carte d'assurance maladie valide. Les établissements québécois doivent leur fournir les soins et services relevant de leur mission.
Organisation des services
Communautés conventionnées
Les conventions nordiques ont confié la gestion des services à des établissements régionaux propres aux nations signataires. Ces établissements sont intégrés au cadre législatif québécois. Ils desservent les populations du Nord et sont gérés distinctement des autres établissements publics :
- la Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik, avec les centres de santé Inuulitsivik et Tulattavik de l'Ungava ;
- le Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James, qui dessert la région des Terres-Cries-de-la-Baie-James ;
- le Centre local de services communautaires Naskapi, à Kawawachikamach.
Le gouvernement du Québec présente ces organisations à part des établissements de Santé Québec, la société d'État qui assume depuis 2024 la gestion de la plupart des établissements publics.
Communautés non conventionnées
Dans la plupart des communautés non conventionnées, les autorités communautaires gèrent et fournissent les services de première ligne. Ces services prennent la forme de centres de santé, de postes de soins infirmiers, de services sociaux et de programmes de prévention. Ils sont financés par des ententes fédérales. Les services spécialisés, hospitaliers et de deuxième ligne sont obtenus auprès des établissements du réseau québécois, souvent dans une ville voisine.
Milieu urbain
Les Autochtones qui vivent hors communauté utilisent les établissements du réseau québécois. Les centres d'amitié autochtones, réunis au sein du Regroupement des centres d'amitié autochtones du Québec (RCAAQ), offrent des services d'accompagnement et de soutien culturellement adaptés. Le RCAAQ milite pour un accès équitable aux soins en milieu urbain.
Financement
Le financement des services varie selon le statut de la communauté et les ententes conclues.
| Situation | Principal bailleur de fonds | Gestion de la première ligne |
|---|---|---|
| Communautés cries, inuites et naskapie | Québec, en vertu des conventions, avec une contribution fédérale | Établissements régionaux conventionnés |
| Communautés non conventionnées | Gouvernement fédéral, par l'intermédiaire de Services aux Autochtones Canada | Conseils de bande ou organismes communautaires |
| Milieu urbain et hors communauté | Québec (réseau public et assurance maladie) | Établissements du réseau québécois |
Des ententes particulières peuvent prévoir une participation du Québec dans les communautés non conventionnées. Le MSSS a publié un cadre de référence sur la prestation et le financement de ces services. Ce cadre précise la répartition des responsabilités entre les services assurés par le régime québécois et les services de santé non assurés (SSNA).
Le programme fédéral des SSNA couvre, pour les membres inscrits des Premières Nations et les Inuit reconnus, certains biens et services non couverts par les régimes provinciaux :
- médicaments ;
- soins dentaires ;
- soins de la vue ;
- fournitures et équipements médicaux ;
- transport pour raison médicale ;
- services de counseling en santé mentale.
Pour les enfants, le principe de Jordan vise à éviter que les différends de compétence entre ordres de gouvernement retardent l'accès aux services. L'équité du financement entre communautés et l'arrimage entre les régimes fédéral et provincial sont des questions récurrentes.
Santé publique
La Loi sur la santé publique du Québec s'applique dans les communautés conventionnées comme dans les communautés non conventionnées. Elle vise notamment :
- la déclaration obligatoire de certaines maladies et infections ;
- les enquêtes épidémiologiques menées par les directions de santé publique ;
- l'immunisation.
Dans les communautés, les professionnels locaux, souvent du personnel infirmier, administrent les vaccins. Le réseau québécois les appuie en fournissant les vaccins, la formation et les outils cliniques. Au Nunavik et sur le territoire cri, les établissements régionaux ont leur propre direction de santé publique.
L'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) a mis sur pied un secteur consacré à la santé des Autochtones. Il produit des portraits de santé, des avis et une veille scientifique. Ses travaux portent sur plusieurs thèmes :
- les infections transmissibles sexuellement et par le sang ;
- la prévention de la violence ;
- l'intimidation vécue par les populations autochtones ;
- la promotion du mieux-être et la prévention du suicide.
Dans ce dernier domaine, l'INSPQ retient comme principes l'autodétermination, les approches communautaires et la création de relations de confiance.
Les travaux de santé publique tiennent compte des déterminants sociaux de la santé. Parmi eux figurent le logement, l'accès à l'eau potable, la sécurité alimentaire, l'éducation et les séquelles intergénérationnelles des pensionnats et des politiques d'assimilation. Ces facteurs contribuent aux écarts de santé observés entre les populations autochtones et le reste de la population québécoise.
Accessibilité géographique
De nombreuses communautés sont éloignées des grands centres. Certaines ne sont pas reliées au réseau routier, notamment les villages du Nunavik et plusieurs communautés de la Côte-Nord. L'éloignement limite l'accès aux services spécialisés, aux examens diagnostiques et aux soins hospitaliers.
Dans ces milieux, les soins de première ligne reposent en grande partie sur le personnel infirmier en rôle élargi. La télésanté et les visites périodiques de médecins et de spécialistes complètent cette offre. Les patients qui ont besoin de soins spécialisés sont transférés, souvent par avion, vers des centres hospitaliers régionaux ou du sud de la province, en particulier à Montréal et à Québec. Ces transferts imposent un séjour hors de la communauté, parfois prolongé, pour les patients et leurs accompagnateurs. Ils soulèvent des enjeux d'hébergement, d'interprétation linguistique et de soutien culturel.
Le recrutement et la rétention du personnel posent aussi des difficultés persistantes. Le roulement des professionnels non autochtones nuit à la continuité des soins. La formation de professionnels issus des Premières Nations et des Inuit constitue l'une des réponses envisagées.
Sécurisation culturelle
La sécurisation culturelle désigne une approche qui reconnaît les réalités historiques, culturelles et linguistiques des Premières Nations et des Inuit. Elle vise à offrir des soins exempts de discrimination, dans lesquels les patients se sentent respectés.
Commission Viens
La Commission d'enquête sur les relations entre les Autochtones et certains services publics au Québec, présidée par Jacques Viens, a déposé son rapport en 2019. Elle y conclut que les Autochtones subissent une discrimination systémique dans l'accès aux services publics, dont les services de santé et les services sociaux. Le rapport formule de nombreux appels à l'action, notamment en faveur de la sécurisation culturelle.
Décès de Joyce Echaquan
Le 28 septembre 2020, Joyce Echaquan, femme atikamekw de Manawan, est morte au centre hospitalier de Joliette. Elle avait diffusé en direct une vidéo montrant des propos dégradants tenus à son endroit par du personnel soignant. L'événement a provoqué une vive réaction publique. La coroner chargée de l'enquête a conclu au rôle du racisme et des préjugés dans sa prise en charge. Le Conseil des Atikamekw de Manawan et le Conseil de la Nation Atikamekw ont ensuite proposé le « Principe de Joyce ». Ce principe vise à garantir aux Autochtones un accès équitable, sans discrimination, aux services sociaux et de santé.
Encadrement législatif
En 2024, l'Assemblée nationale a adopté une loi qui impose aux établissements du réseau d'appliquer une approche de sécurisation culturelle envers les Premières Nations et les Inuit. Cette loi a été critiquée par plusieurs organisations des Premières Nations, qui auraient souhaité être davantage associées à sa conception.
Gouvernance et autodétermination
Les Premières Nations et les Inuit revendiquent une plus grande maîtrise de l'organisation et de la prestation de leurs services. Au Nunavik et sur le territoire cri, les conventions ont déjà confié la gestion des services à des institutions régionales. Dans les communautés non conventionnées, les conseils de bande gèrent une part croissante des services sociaux et de santé.
La Commission de la santé et des services sociaux des Premières Nations du Québec et du Labrador (CSSSPNQL) soutient les communautés dans ces domaines. Elle a produit notamment un Plan directeur de la santé et des services sociaux des Premières Nations du Québec pour la période 2007-2017. Elle documente aussi les travaux menés de 2014 à 2025 pour coconstruire un modèle régional de gouvernance en santé et en mieux-être des Premières Nations.
Dans le domaine des services à l'enfance et à la famille, la loi fédérale concernant les enfants, les jeunes et les familles des Premières Nations, des Inuits et des Métis est en vigueur depuis 2020. Elle permet aux nations d'exercer leur compétence en matière de protection de la jeunesse. Le gouvernement du Québec a contesté sa constitutionnalité. En 2024, la Cour suprême du Canada a confirmé la validité de la loi pour l'essentiel. Plusieurs communautés québécoises ont depuis entrepris des démarches pour adopter leurs propres régimes.
L'autodétermination, la reconnaissance des savoirs traditionnels et les approches communautaires sont aujourd'hui considérées comme des principes centraux de l'amélioration de la santé et du mieux-être.
Chronologie
| Année | Événement |
|---|---|
| 2024 | Adoption de la loi québécoise sur la sécurisation culturelle dans le réseau de la santé et des services sociaux ; arrêt de la Cour suprême du Canada sur la loi fédérale relative aux enfants et aux familles autochtones |
| 2020 | Décès de Joyce Echaquan à Joliette ; entrée en vigueur de la loi fédérale sur les enfants, les jeunes et les familles autochtones |
| 2019 | Dépôt du rapport de la Commission Viens |
| 2014 | Début des travaux de coconstruction d'un modèle de gouvernance des Premières Nations en santé et en mieux-être |
| 2007 | Lancement du Plan directeur de la santé et des services sociaux des Premières Nations du Québec (2007-2017) |
| 1978 | Signature de la Convention du Nord-Est québécois avec les Naskapis |
| 1975 | Signature de la Convention de la Baie-James et du Nord québécois avec les Cris et les Inuit |