Création et mandat
La Commission d'enquête sur la santé et le bien-être social est créée par l'arrêté en conseil 2046 du 9 novembre 1966, adopté par le gouvernement de l'Union nationale dirigé par Daniel Johnson, en vertu de la Loi des commissions d'enquête. Elle est rapidement désignée par le nom de ses présidents successifs, Claude Castonguay et Gérard Nepveu.
Sa création s'inscrit dans le prolongement de la Révolution tranquille, période au cours de laquelle l'État québécois étend considérablement son rôle. Le Québec dispose alors d'un régime d'assurance-hospitalisation depuis 1961, mais les soins médicaux demeurent en grande partie à la charge des particuliers, et les services sociaux relèvent encore largement d'organismes privés et religieux.
Le mandat de la commission est vaste. Il couvre notamment :
- l'organisation des soins de santé et des services sociaux ;
- l'assurance-hospitalisation et l'assurance maladie ;
- l'aide sociale et la sécurité du revenu ;
- la prévention ;
- les effectifs du secteur ;
- l'enseignement et la recherche.
La commission doit dresser un état de la situation des services socio-sanitaires au Québec et formuler des recommandations de réforme à l'intention du gouvernement.
Présidence et méthode de travail
La commission est d'abord présidée par Claude Castonguay, actuaire de formation, qui avait auparavant conseillé le gouvernement québécois en matière de régimes de rentes et d'assurance. Il quitte la présidence en mars 1970 pour se lancer en politique ; élu député libéral lors de l'élection générale du 29 avril 1970, il devient ministre dans le gouvernement de Robert Bourassa, chargé de la santé et du bien-être social. Gérard Nepveu lui succède à la présidence en avril 1970 et dirige la commission jusqu'à la fin de ses travaux en 1972.
Les travaux de la commission sont souvent présentés comme un exemple du recours à l'expertise scientifique et technique dans l'élaboration des politiques publiques québécoises. La commission s'appuie sur des études commandées à des spécialistes de plusieurs disciplines (économie, administration, médecine, sciences sociales) et adopte une approche globale, liant la santé, les services sociaux et la sécurité du revenu.
Le passage direct de son premier président de la commission au conseil des ministres a favorisé une continuité exceptionnelle entre la réflexion de la commission et la mise en œuvre de ses recommandations par le gouvernement.
Rapport
Le rapport officiel est intitulé Rapport de la Commission d'enquête sur la santé et le bien-être social. Il paraît en plusieurs parties échelonnées entre 1967 et 1972, la commission ayant choisi de remettre ses recommandations par étapes plutôt qu'en un seul document final. La première partie, consacrée à l'assurance maladie, est déposée dès 1967, ce qui permet au gouvernement d'agir sur ce dossier avant la fin des travaux.
La Bibliothèque de l'Assemblée nationale décrit une édition de sept tomes répartis en quinze volumes, auxquels s'ajoutent de nombreuses annexes et études spécialisées.
| Élément | Description |
|---|---|
| Titre officiel | Rapport de la Commission d'enquête sur la santé et le bien-être social |
| Période de publication | 1967 à 1972 |
| Structure | 7 tomes en 15 volumes |
| Première partie | Assurance maladie (1967) |
Principales recommandations
Les recommandations de la commission reposent sur une conception intégrée de la santé et du bien-être, dans laquelle l'État joue un rôle central de financement, de planification et de coordination.
Assurance maladie
La commission recommande l'instauration d'un régime public et universel d'assurance maladie, financé par l'État et couvrant l'ensemble de la population pour les services médicaux, en complément de l'assurance-hospitalisation existante.
Organisation des services
Elle préconise une réorganisation d'ensemble du réseau, fondée sur :
- l'intégration administrative de la santé et des services sociaux ;
- une régionalisation de la planification et de la coordination des services ;
- la création d'établissements de première ligne, ancrés dans les communautés locales, offrant à la fois des services de santé et des services sociaux ;
- une place accrue accordée à la prévention.
Sécurité du revenu
La commission traite également de l'aide sociale et de la sécurité du revenu, qu'elle envisage comme une composante d'une politique sociale globale. Ce volet touche directement au partage des compétences entre Québec et Ottawa en matière de politiques sociales.
Mise en œuvre
Plusieurs lois adoptées au début des années 1970 traduisent, en tout ou en partie, les recommandations de la commission.
- Assurance maladie. La Régie de l'assurance-maladie du Québec est créée en 1969. Le régime public d'assurance maladie entre en vigueur le 1er novembre 1970. Sa mise en place suscite une vive opposition d'une partie du corps médical, notamment une grève des médecins spécialistes en octobre 1970, à laquelle le gouvernement répond par une loi spéciale.
- Ministère des Affaires sociales. Les ministères de la Santé et de la Famille et du Bien-être social sont regroupés au sein d'un ministère des Affaires sociales, dirigé par Claude Castonguay.
- Loi sur les services de santé et les services sociaux. Adoptée en décembre 1971, cette loi, souvent appelée loi 65, réorganise le réseau. Elle crée notamment les centres locaux de services communautaires (CLSC), les centres de services sociaux et les conseils régionaux de la santé et des services sociaux.
La réforme ne s'est pas réalisée d'un seul coup. Son application a été graduelle et a évolué au fil des décisions politiques ; le déploiement du réseau des CLSC, par exemple, s'est étalé sur de nombreuses années et n'a pas pleinement correspondu au modèle de première ligne imaginé par la commission.
Contexte fédéral-provincial
Les travaux de la commission se déroulent parallèlement aux initiatives fédérales en matière de santé. À la suite des travaux de la Commission royale d'enquête sur les services de santé (commission Hall), le Parlement du Canada adopte en 1966 la Loi sur les soins médicaux, qui prévoit un partage des coûts avec les provinces dotées d'un régime d'assurance maladie répondant à certains critères. L'adhésion du Québec à ce cadre en 1970 coïncide avec la mise en place de son propre régime.
Les historiens ont souligné les liens entre la réflexion de la commission et les négociations fédérales-provinciales sur le partage des compétences en santé et en politiques sociales. Le gouvernement québécois revendique alors la maîtrise d'œuvre des politiques sociales sur son territoire, notamment en matière de sécurité du revenu. Ces revendications pèsent dans les discussions constitutionnelles du début des années 1970, en particulier lors de la conférence de Victoria de 1971, dont l'échec est en partie lié à cette question.
La commission s'inscrit ainsi à la fois dans la construction de l'État-providence québécois et dans l'affirmation de l'autonomie du Québec au sein de la fédération canadienne.
Postérité
La Commission Castonguay-Nepveu est généralement considérée comme l'acte fondateur du système public de santé et de services sociaux du Québec. Le régime d'assurance maladie, l'intégration administrative de la santé et des services sociaux, et l'idée d'une première ligne communautaire incarnée par les CLSC en sont les héritages les plus durables.
Ses travaux servent de point de référence aux réflexions ultérieures sur le réseau. La Commission d'enquête sur les services de santé et les services sociaux, présidée par Jean Rochon entre 1985 et 1988, en dresse un bilan et propose de nouvelles orientations. Les réformes successives du réseau, jusqu'aux restructurations du XXIe siècle, sont fréquemment comparées au modèle conçu par la commission, et plusieurs observateurs évoquent un cycle de réformes demeurées inachevées par rapport à ses ambitions initiales.
Claude Castonguay, qui a joué un rôle central à la fois comme président de la commission et comme ministre responsable de sa mise en œuvre, est demeuré une figure associée à la naissance de l'assurance maladie au Québec.